Организация обращения с отходами в крупном многопрофильном стационаре

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в стране настоятельно выдвигают для решения проблему обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [1].

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами отходы медицинских учреждений представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом плане. Отсутствие в настоящее время в большинстве ЛПУ организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности обсеменения пациентов, персонала, функциональных помещений клинико-диагностических отделений стационара патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению ВБИ и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений [1,2].

Существующее положение дел во многих ЛПУ по данной проблеме ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима, выражающихся:

• в серьезных нарушениях режима дезинфекции перевязочного материала, одноразовых шприцов и систем, отходов операционных блоков и лечебно-диагностических помещений; — в отсутствии достаточного количества одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, простой и надежной технологии ее герметизации;
• в отсутствии герметичного упаковывания отходов ЛПУ, контаминированных патогенной микрофлорой и возбудителями госпитальных инфекций;
• в отсутствии во многих стационарах маркированных по группам отходов контейнеров и помещений (площадок) для временного хранения отходов;
• в сборе и временном хранении необеззараженных медицинских отходов в контейнерах, предназначенных для бытового мусора;
• в отсутствии безопасной транспортной цепи внутри ЛПУ, исключающей возможность контаминации инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов;
• в отсутствии специального транспорта для перевозки отходов с территории стационара до мест захоронения и его дезинфекции;
• в отсутствии продуманной и реально организованной системы мер в случае аварийных ситуаций (рассредоточение отходов по территории ЛПУ вследствие нарушений при транспортировке их внутри стационара или при загрузке в контейнеры; несвоевременный вывоз отходов с территории (более 1-2 сут и т. д.) [1].

Количественная характеристика отходов, образующихся в крупном ЛПУ, определяются коечной емкостью и профилем стационара (табл. 1).

Табл. 1. Количественные нормы накопления отходов в ЛПУ (кг/койка в сутки)

В больницах: от 800 до 1000 коек	1,35
от 1000 до 1200 коек	1,51
от 1200 до 1400 коек	2,00
l свыше 1400 коек	2,7
В поликлиниках:	0,1 кг на одно посещение

Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности в зависимости от их морфологического состава и степени контаминации биологическими агентами, выделяясь при их сборе цветовой маркировкой. 

Классификация образующихся отходов по этим признакам имеет принципиальное значение, поскольку выделяемые таким образом группы в различных подразделениях ЛПУ требуют конкретных условий сбора, временного хранения, транспортировки:

1. Класс А (неопасные)
2. Класс Б (опасные);
3. Класс В (чрезвычайно опасные);
4. Класс Г (отходы, близкие по составу к промышленным);
5. Класс Д (радиоактивные отходы).

Организованная на территории ЛПУ в соответствии с проектом санитарной очистки от отходов система сбора, временного хранения, транспортировки и обезвреживания отходов должна состоять из следующих звеньев:

• сбора отходов внутри медицинского отделения (лаборатории);
• транспортировки и перегрузки отходов в (меж)корпусные контейнеры;
• временного хранения отходов на территории ЛПУ;
• транспортировки (меж)корпусных контейнеров к месту обезвреживания отходов;
• обезвреживание отходов на специальных установках [2].

Учитывая особую важность правильной организации обращения с отходами на местах их первичного сбора (клинико-диагностические отделения, лаборатории), следует остановиться на некоторых особенностях действий медицинского персонала в этом отношении.

Отходы класса А образуются в следующих структурных подразделениях:

• палатные отходы отделений (кроме инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических, микологических) ЛПУ;
• административно-хозяйственные помещения ЛПУ;
• центральные пищеблоки, буфеты отделений (кроме инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических, микологических);
• внекорпусной территории лечебно-профилактического учреждения.

Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты белого цвета. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых баков. Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты доставляются к местам установки (меж)корпусных контейнеров и перегружаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса. Многоразовая тара после сбора и опорожнения подлежит мытью и дезинфекции.

Отходы класса Б образуются в следующих функциональных подразделениях:

• операционные;
• реанимационные;
• процедурные, перевязочные и другие манипуляционно-диагно-стические помещения ЛПУ; • инфекционные, кожно-венерологические отделения ЛПУ;
• медицинские и патологоанатомические лаборатории;
• лаборатории, работающие с микроорганизмами 3—4 групп патогенности;
• виварии, ветеринарные лечебницы.

Все отходы, образующиеся в этих подразделениях, после дезинфекции собираются в одноразовую герметичную упаковку. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты желтого цвета) закрепляется на специальных стойках (тележках). После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию. Удаление воздуха и герметизация одноразового пакета производится в марлевой повязке и резиновых перчатках. Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал после дезинфекции собираются в одноразовую твердую герметичную упаковку (специальные одноразовые баки желтого цвета).

Сбор острого инструментария (иглы, перья), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса Б вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации. В установленных местах загерметезированные одноразовые емкости (баки, пакеты) помещаются в (меж)корпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса Б.

Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью "Опасные отходы. Класс Б" с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

Отходы класса В образуются в:

• подразделениях для пациентов с особо опасными и карантинными инфекциями;
• лабораториях, работающих с микроорганизмами 1—2 групп патогенности;
• фтизиатрических и микологических клиниках (отделениях).

Все отходы, образующиеся в данных подразделениях подлежат дезинфекции в соответствии с действующими нормативными документами. Сбор отходов данного класса осуществляется в одноразовую упаковку. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты красного цвета) должна быть закреплена на специальных стойках (тележках). После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию с соблюдением требований техники безопасности с возбудителями 1—2 групп патогенности. Микробиологические культуры и штаммы, вакцины должны собираться в одноразовую твердую герметичную упаковку красного цвета.

Транспортирование всех видов отходов класса В вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации. В установленных местах загерметезированные одноразовые емкости (баки, пакеты) помещаются в (меж)корпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса В. Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью "Чрезвычайно опасные отходы. Класс В" с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

В соответствии с требованиями статьи 24 Закона Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии" не допускается:

• пересыпать отходы класса Б и В из одной емкости в другую;
• устанавливать одноразовые и многоразовые емкости около электронагревательных приборов;
• утрамбовывать любые отходы руками;
• осуществлять сбор отходов без перчаток.

Отходы класса Г образуются в:

• диагностических подразделениях;
• отделениях химиотерапии;
• патологоанатомических отделениях;
• фармацевтических цехах, аптеках, складах;
• химических лабораториях;
• административно-хозяйственных помещениях.

Использованные люминесцентные лампы, ртутьсодержащие приборы и оборудование собираются в закрытые герметичные емкости. После заполнения емкости герметизируются и хранятся в вспомогательных помещениях. Вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях.

Отходы класса Д образуются в:

• диагностических лабораториях (отделениях);
• радиоизотопных лабораториях и рентгеновских кабинетах.

Сбор, хранение, удаление отходов данного класса осуществляется в соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности, и других действующих нормативных документов, которые регламентируют обращение с радиоактивными веществами.

Общий порядок проведения дезинфекции отходов и многоразового инвентаря

Отходы класса Б и В должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции перед сбором в одноразовую упаковку непосредственно на местах первичного сбора отходов методом погружения в дезинфицирующий раствор, подготовленный в специально выделенной для этой цели емкости. В этом отношении для обеспечения надежности проводимых дезинфекционных мероприятий следует рекомендовать использование режима для возбудителей вирусных инфекций, в т.ч. парентеральных вирусных гепатитов.

Дезинфекция производится в пределах медицинского подразделения, где образуются отходы данного класса. Для указанных целей могут быть использованы любые дезинфицирующие средства, обладающие возможностью данных режимов, в т.ч. Пресепт, Жавелион, Септодор-форте и др.

Дезинфекция многоразовых сборников для отходов класса А производится ежедневно силами лечебно-профилактического учреждения. Дезинфекцию (меж)корпусных контейнеров для сбора отходов класса Б и В, кузовов автомашин производит автотранспортная организация, вывозящая отходы один раз в неделю в местах разгрузки. В случае аварийных ситуаций, при обнаружении открытого нахождения отходов внутри (меж)корпусных контейнеров или автотранспорта дезинфекция проводится немедленно. Для этих целей в ЛПУ необходимо организовать места для мытья и дезинфекции (меж)корпусных контейнеров и автотранспорта. Все указанные работы должны проводиться сотрудниками стационара в соответствующей спецодежде при соблюдении правил техники безопасности.

После окончания работ по дезинфекции и погрузке (перегрузке) отходов технические сотрудники стационара должны принять душ с гигиенической целью и переодеться в другую рабочую одежду, медицинские работники в отделениях (лабораториях) снять спецодежду с последующей ее дезинфекцией (маска, перчатки) и обработать руки растворами кожных антисептиков.

Одноразовые пакеты, используемые для сбора отходов класса Б и В должны обеспечивать герметизацию и возможность безопасного сбора в них до 15 кг отходов.

Конструкция одноразовых баков для сбора отходов класса Б и В должна обеспечивать их герметизацию в процессе сбора и невозможность их вскрытия при транспортировке отходов вне пределов медицинского отделения (лаборатории).

Используемые (меж)корпусные контейнеры должны обладать герметичными плотно закрывающимися крышками. Конструкция контейнеров должна быть полностью герметична и влагонепроницаема, не допускать возможность контакта посторонних лиц с их содержимым, недоступна животным.

Открытая площадка для установки контейнеров должна иметь асфальтированную поверхность и быть удобной для подъезда автотранспорта и проведения погрузочно-разгрузочных работ. Открытые площадки для установки контейнеров располагаются не менее чем в 25 метрах от лечебных корпусов и не менее 100 метрах от пищеблоков.

Отходы класса А, Б, В допускается хранить не более 1 суток в естественных условиях, более суток при температуре не выше 5° С. Пищевые отходы всех классов необходимо хранить в холодильниках при температуре не выше 5° С. Вывоз отходов класса А, Б, В должен производится ежедневно при отсутствии на территории лечебного учреждения установки по обезвреживанию отходов.

Транспортирование отходов класса А, Б, В вне территории ЛПУ допускается только в закрытых кузовах специально применяемых для этих целей автомашин. Использование автомашин, предназначенных для перевозки отходов класса Б и В для других целей, не допускается. Отходы класса А могут быть захоронены на обычных полигонах по захоронению твердых бытовых отходов.

Отходы класса Б, В необходимо уничтожать на специальных установках по обезвреживанию отходов ЛПУ термическими методами. Обезвреживание отходов класса Б и В может осуществляться децентрализованным или централизованным способами. Размещение установок по термическому обезвреживанию отходов ЛПУ на территории лечебного учреждения (децентрализованный способ) рассматривается и согласовывается с территориальными центрами госсанэпиднадзора.

При централизованном способе отходы ЛПУ обезвреживаются в печах крупных мусоросжигательных заводов. Месторасположение, условия эксплуатации, уровни воздействия на окружающую среду данных заводов регламентируются соответствующими нормативными документами.

При отсутствии установки по обезвреживанию эпидемиологически безопасные патологоанатомические и органические операционные отходы (органы, ткани и т. п.) захораниваются на кладбищах в специально отведенных могилах.

Другие отходы класса Б (материалы и инструменты, выделения пациентов, отходы из микробиологических лабораторий и вивариев), после дезинфекции, вывозятся на полигоны твердых бытовых отходов.

Транспортирование, обезвреживание и захоронение отходов класса Г осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к порядку накопления, транспортирования, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов.

К сожалению, говоря сегодня о неполном решении данной проблемы в российских условиях, необходимо подчеркнуть, что ни одно ЛПУ в стране не может продемонстрировать отлаженный полный цикл обезвреживания отходов, поскольку нет реально действующих установок по термической переработке отходов на территории отечественных больниц.

В связи с этим обстоятельством, все отходы, образующиеся в ЛПУ, утилизируются специализированными организациями на договорных основах.

Заключая, необходимо подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ЛПУ в России, далека от научного и практического решения, и являясь составной частью эпидемиологического надзора за ВБИ, может быть охарактеризована на современном этапе как важная компонента социально-гигиенического мониторинга.

Акимкин В.Г. д.м.н., профессор
Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко, г.Москва 
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Литература: 
1. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений: Санитарные правила и нормы 2.1.7.728-99. – М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России,1999. – 20 с. 
2. Справочник госпитального эпидемиолога. – М.: Хризостом,1999. –336 с.